История развития методики
Шлифование кожи как метод косметической коррекции начался с механической дермабразии, позволяющей устранить почти все виды морщин, а также рубцы и шрамы. Однако метод механической дермабразии имеет ряд недостатков:
- частое возникновение рубцов – 40-50% (повреждение дермы за счет высокой скорости вращения насадки аппарата, субъективности контроля глубины дермабразии); длительная эритема (до 6 месяцев);
- болезненность, порой не позволяющая за 1 процедуру полностью обработать всю зону;
- высокая вероятность присоединения вторичной инфекции;
- депигментация (за счет повреждения пигментного слоя) или гиперпигментация (за счет повреждения дермы).
Не менее широко применяется химический пиллинг. К недостаткам поверхностного и срединного пилинга относятся: недостаточный эффект при лечении выраженных рубцов, риск осложнений при отсутствии специальной подготовки и профессиональных навыков. А среди недостатков глубокого пилинга – возникновение рубцов, длительная эритема (до 6 месяцев), болезненность, высокая вероятность присоединения вторичной инфекции, депигментация или гиперпигментация.
В конце 1980-х началось использование лазерных технологий для получения более предсказуемой глубины травмы по сравнению с химическим пилингом или дермабразией. Первым лазером, используемым для омоложения кожи стал импульсный СО2 лазер. Изначально его применение было ограничено периорбитальной и периоральной областями, но неудовлетворительные клинические результаты сузили сферу его применения до шлифовок менее деликатных зон и областей лица (Goldman MP, Fitzpatrick RE. Cutaneous Laser Surgery: The Art and Science of Selective Photothermolysis).
Углекислые лазеры быстро стали "рабочей лошадкой" в эстетической хирургии, сегодня все их достоинства и недостатки хорошо изучены. Хотя долгосрочная подтяжка кожи и улучшение микро и макро - рельефа лица является несомненным преимуществом СО2 -лазеров, эритема после проведения процедуры сохраняется в течение нескольких недель или месяцев, а риск гипо и гиперпигментации достаточно высок. Даже неосложненный ранний период реэпитализации может продлиться до 2 недель, что является абсолютно неприемлемым для многих пациентов.
Следующее поколение лазеров для омоложения было разработано с учетом минимизации побочных эффектов.
В 1995 году компания Asclepion впервые выпустила эрбиевый лазер (Er: YAG) MCL 29 Dermablate для дерматологии и косметологии.
Поглощение Er: YAG лазерной энергии в воде оказалось в 10 раз более эффективным, чем у лазеров на двуокиси углерода (СО2-лазер), что позволило проводить более контролируемую, поверхностную абляцию тканей, и без риска осложнений использовать его на деликатных зонах.
Патофизиология воздействия СО2 и Er: YAG лазеров.
Импульсная лазерная энергия вызывает контролируемое испарение кожи в соответствии с принципами селективного фототермолиза (Anderson RR; Parrish JA Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation ): мишень содержит хромофор с максимальной способностью к избирательному поглощению излучения определенной длины волны лазерного импульса, в то время как ткани, окружающие хромофор поглощает энергию значительно меньшей степени.
Взаимодействие ткани-мишени с энергией СО2 лазера преобразуется в основном в термомеханические реакции, в результате которых происходит разрушение сосудов и денатурация белков.
При воздействии Er: YAG лазера преимущественно наблюдаются фотомеханические реакции. Поглощение энергии вызывает выброс со сверхзвуковой скоростью лиофилизированной ткани, создавая характерные "хлопающие" звуки. Эта особенность перехода Er: YAG -лазерной энергии в механическую позволяет защитить окружающие ткани от термического повреждения и избежать побочных эффектов.
При длительности CO2 лазерного импульса больше, чем время тепловой релаксации, происходит суммирование энергии импульсов и быстрое накопление тепла.
При воздействии Er: YAG лазер, несмотря на то, что время тепловой релаксации 1,9 микросекунд, а длительностью импульса 250-350 микросекунд, лазерная энергия рассеивается быстрее и проникает на меньшую глубину( Bass LS. Erbium:YAG laser skin resurfacing: preliminary clinical evaluation. Ann Plast Surg Apr 1998; 40(4):328-3).
Результаты применения СО2 и Er: YAG лазеров.
Клинические проявления лазерной обработки зависят от способности кожи к самостоятельной реабилитации. После испарения дезорганизованных клеток эпидермиса происходит образование хорошо организованных кератиноцитов, параллельная структурная реорганизация коллагена и эластина в верхней папиллярной дерме, что проявляется в улучшении внешнего вида и текстуры кожи - 50% пациентов отмечают это в раннем периоде. Ремоделирование коллагена и дальнейшее клиническое улучшение зачастую продолжется в течение 18 месяцев после СО2 лазерной шлифовки, при воздействии Er: YAG – лазером, процессы завершаются в срок до 12 месяцев.
Dermablate Effect - новое поколение Er: YAG лазеров
Благодаря близости к максимуму поглощения внутриклеточной водой, глубина проникновения излучения эрбиевого лазера MCL30 Dermablate составляет единицы микрон, против десятков микрон у CO2 лазера при той же интенсивности. Сильное поглощение света позволяет проводить точную и эффективную абляцию ткани с минимальным остаточным термическим повреждением. Из-за очень высокой интенсивности поглощения излучения лазера в ткани практически вся подведенная энергия концентрируется в очень тонком поверхностном слое ткани, что приводит к ее моментальному нагреву и, как следствие, абляции. При плотности энергии на поверхности кожи около 5 Дж/см2 каждый импульс лазера удаляет до 10-15 мкм ткани. При этом подавляющая часть тепла идет именно на вапоризацию верхнего слоя, а диффузия тепла вглубь минимальна. Благодаря этому кроме слабого термического повреждения расположенных ниже тканей энергии не хватает и на испарение содержащейся в них воды – т.е. обезвоживание тканей и сопутствующее ему «плато абляции» после серии импульсов не наступают. Для полной вапоризации эпидермиса при плотности энергии излучения 7-10 Дж/см2 требуется 2-3 прохода Er׃ YAG лазера, а толщина зоны сопутствующего остаточного термического повреждения, как правило, не превышает 50 мкм. Благодаря малому нецелевому термическому повреждению значительно сокращается реабилитационный период и снижается риск возникновения побочных эффектов: рубцевания, нарушения пигментации и т.д.
Особым преимуществом MCL 30 Dermablate обладает при омоложение шеи и кистей рук из-за относительно небольшого количества придаточных структур в последних и более медленного процесса заживления по сравнению с кожей лица, поэтому использование СО2 лазера для обработки этих участков кожи значительно менее эффективно и сопровождается большим количеством побочных эффектов.
Пигментные нарушения у пациентов с III типом кожи по Фитцпатрику и выше, проявляются в большинстве случаев после шлифовки СО2 лазером, и гораздо реже после обработки Er׃YAG лазером.
Излучение последних моделей Er: YAG лазеров, работающих по технологиии «Stacked-impulses» (микролинзовая технология), лучше проникает в ткани, позволяя с минимальным риском выполнять глубокие абляции. Оно создаёт большие зоны термического повреждения, способствуя выраженному сжатию коллагена и ремоделированию кожи.
Сокращение коллагена после процедуры происходит на 1-2%, с увеличением в дальнейшем до 14%( Alster T.S., Erbium: YAG laser resurfacing and other skin resurfacing options. In: Alster T.S., ed. Manual of Cutaneous Laser Techniques . Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:135-45), коагуляционный некроз в зоне воздействия отсутствует, наблюдается сухой налет белого цвета в дне раны, представленный лиофилизированным клеточным матриксом. Сосуды дермы при воздействии лазером расширяются, происходит транссудация жидкости, что увеличивает количество воды (хромофора) в области лечения и позволяет производить полноценную абляцию при каждом последующем проходе. (Alster T.S., Lupton J.R., Erbium:YAG cutaneous laser resurfacing. Dermatol Clin .Jul 2001;19(3):453-66).
Из всех зон, подверженных возникновению морщин, лазерной шлифовке лучше всего поддаются околоротовые и окологлазничные области. Морщины этой локализации не поддаются улучшению в ходе традиционных подтяжек. Блефаропластика помогает улучшить тонус кожи, но не может полностью разгладить линии морщин и исправить структурные изменения вокруг глаз. Химический пилинг и дермабразия также недостаточно эффективны при обработке этих участков.
Шлифовка всего лица приносит более успешные клинические результаты: к примеру, обработка всего объёма щек способствует более качественной подтяжке носогубных складок, латеральной части «гусиных лапок» и морщин средней части щеки. При полной обработке лба улучшается состояние межбровных, боковых височных морщин и верхней части «гусиных лапок». Кроме того, сглаживание рельефа и равномерный цвет кожи способствуют более качественному косметическому эффекту, чем смешивание обновлённой кожи с возрастными изменениями, что создает рисунок из разноцветных лоскутков (эффект шахматной доски). Важно и то, что при полной обработке лица не приходится скрывать границы между послеоперационной эритемой и необработанной кожей. Не рекомендуется шлифовать отдельные морщины или рубцы, обрабатывать только одну анатомическую зону или, тем более, два изолированных близко расположенных участка.
В настоящее время нередко сочетают различные омолаживающие операций с зональными лазерными шлифовками лица. Например, подтяжка нижних двух третей лица и пластика век хорошо сочетается с лазерной шлифовкой лба и периоральной области, эндоскопическая подтяжка лба и средней трети лица – с лазерной шлифовкой всего лица.
Побочные эффекты, возникающие при абляционной лазерной шлифовки.
Ожидаемые побочные эффекты непосредственно после обработки включают значительную эритему, отек, серозные выделения. Степень эритемы находится в прямой зависимости от глубины абляции. Эритема обычно проходит сама через некоторое время, не требуя специального лечения.
Кратковременная гиперпигментация является основным побочным эффектом. В течение послеоперационного периода, на протяжении до двух месяцев наблюдается временная гиперпигментация. Данное нарушение проходит само, однако его устранение можно ускорить при помощи местного нанесения отбеливающих препаратов (например, гидрохинона), и кислот (например, гликолевой, ретиноевой, азелаиновой, аскорбиновой).
Инфицирование является одним из послеоперационных побочных эффектов абляционной лазерной шлифовки, поскольку кожа с обновляющимся эпителием восприимчива к микробным, вирусным и грибковым инфекциям. Применение антибиотиков и правильный уход существенно снижают риск заболевания. Нужно помнить, что присоединение вторичной инфекции и развитие воспаления может привести к грубому рубцеванию.
Аппликатор «VarioTeam»для шлифовки и удаления новообразований.
 |
Эластичная, гладкая кожа с хорошим тонусом |
 |
Скручивание и упорядочивание волокон коллагена |
 |
Снижение тургора, морщины |
Дезорганизация волокон Единичный импульс во вспышке
